胸腔镜下婴幼儿隔离肺切除术
隔离肺（pulmonary sequestration）又称肺分离，是新生儿常见的先天性支气管肺发育畸形，可在产前超声、生后胸片或CT中发现，多有支气管闭锁退化，所支配的肺组织肺泡发育不成熟、血管异常，无气体交换功能。根据其脏层胸膜是否独立，分为叶外型与叶内型。病变肺组织由体循环的胸、腹主动脉的分支供血，其中叶内型隔离肺可反复继发感染，叶外型又可分胸腔内和膈肌下。所有隔离肺一旦确诊均需要手术治疗。叶外型隔离肺如无症状，可择期治疗，但多因不能明确与叶内型隔离肺相鉴别而尽早进行手术切除。手术方法有传统开胸切除及胸腔镜下切除两种。本文介绍叶内型及叶外型隔离肺的三孔胸腔镜下婴幼儿左侧隔离肺切除术。
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手术步骤
胸腔镜下隔离肺切除术的关键在于小心分离、牢固结扎隔离肺的血供动脉，防止大出血。足够的分离长度能避免分离后的动脉回缩至周围组织中，并使结扎易于进行。牢固的多重结扎可避免术中术后的结扎脱落出血。
1. 建立进胸路径。单肺通气或进胸后行二氧化碳人工气胸，以保证胸腔内有足够操作的空间。根据术前CT所见的病灶位置选择三孔切口位置（图A），分别置入胸腔镜及其他操作器械。具备结扎夹时，叶外型隔离肺也可尝试单孔操作；单孔下胸腔镜的视野容易被其他器械干扰，缝线结扎动脉血供将比较耗时。
2. 寻找隔离肺的主要血供。叶外型隔离肺多呈带蒂赘生物状（图B），蒂的根部连接胸壁或纵隔，其内包含由胸或腹主动脉或其分支发出的粗大分支——隔离肺动脉（图G），蒂内有时还会伴行较粗大的隔离肺静脉（图G）。叶内型隔离肺的血供多呈蒂状，或呈浅在的胸壁内表面行走段（图D）、下肺韧带内行走段，胸膜下有较清晰的血管形态，易于寻找；当存在炎症粘连时，应钝性分离粘连，避免锐性分离造成大血管损伤。
3. 分离并延长游离的血管蒂或动脉浅壁段。超声刀或电钩灼烧旁边组织后，弯钳钝性分离血管，游离长度应在1.5 cm以上，以确保多重结扎有足够的操作空间及相互的间距（图D），并且在超声刀断离血管后有足够的边距，使结扎缝线或结扎夹不易滑脱（图E、图F）。不必纵行打开蒂部组织以寻求其中的动静脉，除非术中使用结扎夹并且判断结扎夹不能顺利夹紧；更厚的组织能提供更深的缝线陷入深度，能更有效的避免滑脱，同时避免缝线切割相对较薄的动静脉管壁，毕竟腔镜器械末端力量的轻重不易直接被感知。
4. 多重结扎后离断血供。隔离肺动脉是体循环动脉的分支，管腔内压力高，管壁破损后出血迅速，不能自行停止，予牢固结扎后方可离断。当使用缝线结扎血管时，使用2-0丝线行三重结扎，间距4 ~ 6 mm，近心端的结扎为缝针缝穿血管周围组织的单层包绕缝扎（图C），以避免其向远端滑脱，在远心端的两个结扎之间用剪刀或超声刀离断血供。当使用超声刀时，也可仅行两重结扎，在两重结扎以远离断血供（图E、图F）。使用结扎夹结扎血管的方法类似使用缝线结扎，还应避免夹子末端夹持有组织时无法锁紧的情况。
5. 分离隔离肺组织。叶外型隔离肺与其他肺组织很少有粘连，一般不需分离。叶内型隔离肺与正常肺组织紧密相连，使用肺段切除或肺叶切除的方法进行切割分离（图H）。
6. 缝合创面与关胸。切除叶内型隔离肺后，使用2-0不可吸收线，用“8”字间断缝合肺创面。创面较小或超声刀切面无明显渗出时，可不予缝合，以减少不必要的操作。常规留置胸腔引流管（16Fr尿管）。除外液体引流的需要，新生儿皮下组织疏松，肋间肌菲薄，不放置胸腔引流管时，要防止皮下气肿并发症的发生。
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术后处理
术后予止血、抗感染、胸腔闭式引流、严密观察生命体征变化等处理。于术后48 h夹闭胸腔引流管再继续观察6 h，并行胸部正位片，若无明显胸部积气积液，拔除胸腔引流管，否则延长胸腔引流管放置时间。术后3 d内不予雾化吸入。雾化吸入气管的水分再叠加稀释的痰液，可能会造成剧烈咳嗽，增加胸腔内血管结扎线、结扎夹以及创面缝线脱落的风险。
图A 3个操作孔在胸壁上的位置；图B第一道不可吸收结扎线绕过叶外型隔离肺的蒂（血供）；图C近心端的结扎为缝针缝穿血管周围组织的单层包绕缝扎；图D结扎夹三重结扎叶内型隔离肺的蒂（血供）；图E 仅行两重结扎，在两重结扎以远超声刀离断血供；图F在远心端的两个结扎夹之间超声刀离断血供；图G叶外型隔离肺的蒂（血供）以及其内包裹的隔离肺动、静脉；图H 使用肺段切除或肺叶切除的方法进行超声刀切割分离叶内型隔离肺。
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讨 论
腔镜技术应用于成人胸外科已有20余年，为其逐渐向小儿胸外科过渡提供了经验与可行性，并已经在后者中形成自己的一些特点。胸腔镜下隔离肺切除术的应用在成人、或年龄较大儿童病例中的报道较多，但在婴幼儿病例中的报道仍较少，需更多的研究去完善。2000年以来，随着胎儿隔离肺产前诊断的出现，促使更多先天性疾病获得诊断和治疗，这也为胎儿分娩后的婴幼儿外科治疗创造了条件和需求。胸腔镜下婴幼儿隔离肺切除就是这种可行性与需求的结合。
微创是现阶段外科学的一个明确发展方向。相对于传统开胸入路而言，胸腔镜对胸壁肌肉、神经及血管的损伤小，术后疼痛轻，对呼吸运动的抑制轻，愈合后的皮肤切口瘢痕也较隐匿，符合人们对美观的要求。就此而言，单孔比三孔更符合微创的要求，但在实际操作中，还应考虑对新生儿手术时间的要求。新生儿体质较差，更长的手术时间意味着更大的手术风险。所以，笔者建议仅对较容易处理的叶外型隔离肺尝试单孔入路，而对估计创面较大、操作较多的叶内型隔离肺采用三孔入路，以明显缩短手术时间。另外，胸腔镜能在短距甚至微距下观察病灶，并将其影像清晰反映在显示屏上，所以，相对于传统开胸的直视视野，尤其当病灶位于胸腔上部或接近胸膜顶时，胸腔镜下处理隔离肺血供更可靠易行。
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参考文献：略
